19 มิถุนายน 2553

Modified Intention-To-Treat


มีหลายคนสงสัยเกี่ยวกับคำว่า "Modified Intention-To-Treat" (ผมขอเรียกว่า mITT) ว่ามันคืออะไรกันแน่ พอดีว่ามีงานวิจัยที่เกี่ยวข้อง ผมก็เลยขอสรุปงานวิจัยนั้นมาให้ดูกันนะครับ

ก่อนอื่นขอย้อนไปดูคำว่า Intention-To-Treat กันเสียก่อน สมมติว่าผมกำลังทำ RCT อันหนึ่งที่เปรียบเทียบการใช้ยาตัวหนึ่งกับ Placebo ถ้างานวิจัยผมเริ่มเก็บคนไข้ที่เข้าร่วมงานวิจัย คนไข้ที่เข้ามานั้นก็จะต้องผ่านกระบวนการต่างๆ โดยสรุปคือ


  1. ผ่านการคัดเลือก (Enrollment) ซึ่งคนไข้ก็ต้องมีโรคนั้นๆ จริง และผ่าน Eligibility คือไม่ผิดข้อห้ามต่างๆ ของงานวิจัย ซึ่งก็คือเข้า Inclusion/Exclusion criteria นั่นเอง
  2. ผ่านการ Randomization
  3. ได้รับการ Assign ว่าจะได้รับยาตัวไหน
  4. ได้รับยาจริงๆ กลับไปกินที่บ้าน
  5. มาติดตามเพื่อดูว่าเกิดหรือไม่เกิด Outcome ที่ผมสนใจ (เช่น มาดูว่าหายหรือเปล่า)
การวิเคราะห์แบบ Intention-To-Treat นั้นจะดูที่กระบวนการ Assignment ว่าคนไหนได้รับยาตัวไหน แล้วคนนั้นเกิด Outcome หรือไม่ นั่นคือดูขั้นตอนที่ 3 เทียบกับขั้นตอนที่ 5 นั่นเองครับ โดยไม่สนใจว่าที่เหลือจะเป็นอย่างไร

อย่างไรก็ดีการวิเคราะห์แบบนี้นั้นมีปัญหาเพราะคนเราเปลี่ยนใจได้อยู่เสมอๆ โดยโอกาสที่จะเปลี่ยนนั้นก็เกิดขึ้นได้กับทุกขั้น กล่าวคือ



  • คนไข้ดัน Enrollment มาผิด ไม่ได้มีโรคเราเลย แต่ดันเข้ามาอยู่ในงานวิจัย ซ้ำร้ายบางคนกลับได้ยาไปเสียด้วย ยกตัวอย่างเช่นได้รับ Antibiotics ไปแต่กลับมาทราบภายหลังว่าผล Culture มันดันไม่ขึ้นแทน ซึ่งเสียอัตราส่วนของ Randomization
    ไปเสียแล้ว
  • คนไข้ดันไม่เข้ากับ Eligibility Criteria เช่นไม่เข้ากับ Inclusion/Exclusion Criteria
  • คนไข้ดันเกิด Outcome เช่นหายซะก่อนที่จะกินยาจริงๆ
  • คนไข้หายตัวไปไม่ยอมมา Follow up อีก หรือมาแต่ไม่ครบ
ทั้งหมดนี้เป็นการเบี่ยงเบนไปจาก Protocol ที่เราวางไว้ แต่ผู้วิจัยนั้นก็จะพยายามอ้างว่าเขาได้พยายามดีที่สุดแล้ว ก็อาจจะวิเคราะห์ตัดคนเหล่านี้ออกจากการศึกษาไปเลย ซึ่งการตัดคนเหล่านี้ออกไปนั้นผู้วิจัยส่วนใหญ่ใช้คำว่า "Modified Intention-To-Treat" ครับ

ข้อเสียของมันก็คือเราไม่รู้ว่ามันจะตัดคนไข้กลุ่มไหนออกไปมากเป็นพิเศษหรือไม่ (เช่นดันตัดกลุ่มที่ได้ยาไปซะเยอะ) ทำให้ผลลัพธ์ของ Randomization ไม่สวยหรูอย่างที่เราคาดเอาไว้ครับ

แต่คำว่า Modified นั้นก็ไม่ได้บ่งชี้เฉพาะว่าการเปลี่ยนแปลงนั้นเกิดจากตรงกระบวนการใดกันแน่ ใน Paper ที่ลงตีพิมพ์ใน BMJ ล่าสุดนั้นพบว่าผู้วิจัยแต่ละคนก็มีความหมายของคำนี้แตกต่างกันไป บางคนรวมหลายจุดเข้าด้วยกัน ซ้ำร้ายในคนเดียวกันยังให้ความหมายแตกต่างกันในคนละ Trial เสียด้วยซ้ำ นั่นแสดงว่าไม่มีใครที่จะให้ความหมายของคำนี้อย่างชัดเจน เว้นเสียแต่ว่าผู้วิจัยจะต้องบอกเจาะจงให้แน่ชัดไปเลยว่าเกิดอะไรขึ้นกับ Trial และใครบ้างที่ถูกคัดออก และคัดออกเนื่องจากอะไรครับ

ไม่แน่ใจว่าพอจะเข้าใจกันมากขึ้นหรือไม่นะครับ ลองนั่งนึกๆ ดูครับ ส่วนตัว Paper นั้นสามารถดูได้จาก Abraha I, Montedori A. Modified intention to treat reporting in randomised controlled trials: systematic review. BMJ. 2010;340:c2697. ครับ

15 ความคิดเห็น:

  1. ไม่ระบุชื่อ21/6/53 22:00

    เข้าใจง่ายดีครับ ขอบคุณครับ

    ตอบลบ
  2. ขจร(เอกซ์) RA386/7/53 20:10

    เพิ่งมาsearchเจอบลอคของพี่ครับ
    สุดยอด เป็นประโยชน์มากๆครับ

    ตอบลบ
  3. เชอรี่30/9/53 16:50

    ขอบคุณค่ะ ที่ช่วยอธิบายให้อ่าน paper เข้าใจขึ้นมาก

    ตอบลบ
  4. ไม่ระบุชื่อ11/11/53 02:00

    ดีจังเลยค่ะ
    แปลงานวิจัยง่ายขึ้นเยอะเลย อิอิ

    ตอบลบ
  5. ไม่ระบุชื่อ26/12/53 01:06

    เข้าใจดีมากเลยค่ะ ขอบคุณมากนะคะ

    ตอบลบ
  6. ไม่ระบุชื่อ16/10/54 11:15

    กีมากเลยครับ

    ตอบลบ
  7. ไม่ระบุชื่อ16/10/54 11:16

    ดีมากเลยครับ

    ตอบลบ
  8. ไม่ระบุชื่อ17/1/56 14:37

    เข้าใจขึ้นเยอะเลยค่ะ ขอบคุณนะค่ะ

    ตอบลบ
  9. ไม่ระบุชื่อ4/12/58 22:34

    สวัสดีค่ะ อยากทราบว่าถ้าเราจะวิเคราะห์หาค่า marker ในปัสสาวะที่เวลา 0 กับ การตอบสนองต่อการรักษาหลังจาก 3 เดือน
    โดยที่เวลา 0 สมมุติว่ามีคนไข้เข้าร่วมการทดลองทั้งหมด 50 คน แต่หลังจากรักษาไป 3 เดือน คนไข้ follow up ได้เพียง 34 คน แบ่งคนที่ตอบสนองต่อการรักษา 20 คน กับไม่ตอบสนอง 14 คน และคนกลุ่มนี้ก็วิเคราะห์หาค่าmarker ในปัสสาวะที่เวลา 3 เดือน เทียบกับที่เวลา 0
    ถ้าเราวิเคราะห์ผลเฉพาะคนที่ follow up ได้ จะเรียกเป็น modified ITT ได้หรือไม่ค่ะ (ไม่ได้มีการให้ยาหรือแบ่งกลุ่มแต่แรกค่ะ แต่จะมาแบ่งกลุ่มตอนผลสุดท้ายค่ะ) ขอคำแนะนำด้วยค่ะ ขอบคุณค่ะ

    ตอบลบ

ช่วยแสดงความคิดเห็นเกี่ยวกับบทความนี้ด้วยนะครับ
Please leave your comments about this topic.