24 กรกฎาคม 2551

ทำไม Evidence-Based Practice ถึงไม่เป็นที่แพร่หลายในแพทย์ทั่วไปในเมืองไทย

ทำไม Evidence-Based Practice ถึงไม่เป็นที่แพร่หลายในแพทย์ทั่วไปในเมืองไทย

ทุกวันนี้การที่เราจะทำอะไร ก็จะต้องมีหลักฐานหรือเหตุผลมารองรับการตัดสินใจอยู่เสมอ ในทางการแพทย์ก็เช่นเดียวกัน แพทย์สมัยใหม่ ควรที่จะมีหลักฐานหรือเหตุผลมารองรับการตัดสินใจนั้นๆ ผมจะไม่พูดถึงสำหรับการอธิบายให้ผู้ป่วยเข้าใจถึงหลักฐาน แต่จะพูดในมุมมองของแพทย์ทั่วไป (ผมเพิ่งจบมาได้ไม่กี่ปี และมีโอกาสได้ทดลองใช้ EBM บ้างตอนอยู่โรงพยาบาลชุมชนในต่างจังหวัด) ปัญหาที่ผมพบก็คือ

1. เวลา: แพทย์คงไม่สามารถที่จะมีเวลาไปค้นหาความรู้ที่เป็นหลักฐานรองรับมาได้อย่างเพียงพอ เนื่องจากในการตรวจผู้ป่วยของประเทศไทยนั้น ยังต้องตรวจผู้ป่วยเป็นจำนวนมากต่อวันอยู่ (บางคนตรวจผู้ป่วยนอกเกือบ 100 รายต่อ 8 ชม. นั่นคือรายละประมาณ 5 นาที นี่ยังไม่นับเวลาพักเที่ยงและเวลาที่ต้องไปดูผู้ป่วยในซึ่งเสียเวลามาก)

นอกจากนี้เมื่อแพทย์เลิกงาน ก็หวังที่จะได้พักผ่อนเช่นวิชาชีพอื่น มีเวลาไปทำในสิ่งที่บันเทิงใจ เช่น อ่านหนังสือ ดูภาพยนตร์ ฟังเพลง เล่นกีฬาบ้าง ยิ่งทำให้ไม่มีเวลาเข้าไปใหญ่

หากจะถามว่าภายใน 5 นาทีนั้น ไม่มีเวลาสำหรับหาข้อมูลอย่างมีหลักฐานเลยหรือ ผมมีความคิดว่า มันเป็นไปได้เหมือนกัน แต่ลำบาก เนื่องจากภายใน 5 นาทีนี้ ต้อง ซักประวัติ, ตรวจร่างกาย, นึกถึงโรคที่จะเป็นไปได้, สั่งการรักษา, อธิบกายการรักษา ซึ่งผมคิดว่ามันยากมากในการหาข้อมูลทั้งหมด แพทย์หลายท่านใช้วิธีหาข้อมูลจากหนังสือ หรือ PDA หรือจากอินเทอร์เน็ต แต่ข้อมูลที่หาได้ใน 5 นาทีนี้ ท่านคิดหรือว่ามันจะเชื่อถือได้ 100%.. มันก็เป็นเพียงข้อมูลที่คนอื่นเป็นคนรวบรวม ไม่ใช่แพทย์คนนั้นตัดสินใจสำหรับผู้ป่วยคนนั้นๆ เสียหน่อย

นอกจากนั้นแต่ละคนไข้ ยังมีคำถามที่น่าสนใจหลายคำถาม และแพทย์ส่วนใหญ่ก็ไม่รู้ว่าคำถามที่สำคัญในสถานการณ์นั้นๆ คืออะไร ยิ่งทำให้ค้นหาได้ลำบากมากขึ้น เพราะกว่าจะคิดคำถามได้ คนไข้ก็ออกันเต็มห้องตรวจแล้ว

2. เครื่องมือในการหาความรู้: แพทย์ส่วนใหญ่ในเมืองไทย ไม่ค่อยมีเครื่องมือในการหาข้อมูลทางความรู้เท่าใดนัก บางโรงพยาบาลไม่สามารถใช้อินเทอร์เน็ตระหว่างตรวจคนไข้ได้ แพทย์จบใหม่ไม่มีเงินสำหรับแหล่งความรู้ราคาแพงสำหรับเมืองนอก (เช่น UpToDate, Evidence-Based Journals)

นอกจากนี้ แพทย์ไทย ยังมีปัญหาเกี่ยวกับการอ่านภาษาอังกฤษ (เนื่องจากภาษาอังกฤษ ไม่ได้เป็นภาษาหลักที่ใช้ในการสื่อสาร) ต้องมีการแปลความจากข้อมูลของต่างประเทศที่เป็นภาษาอังกฤษ มาเป็นภาษาไทยอีกครั้ง บางครั้งเกิดความเข้าใจผิด และเกิดการท้อ ไม่อยากอ่านหรือค้นคว้าต่อ

หลักฐานทั้งหลายที่มีอยู่ในเมืองไทย ก็มักไม่อยู่ในที่ๆ สามารถหาได้ง่ายแบบ PubMed และหากจะหาได้ ก็ต้องอาศัยความยากลำบากในการติดต่อห้องสมุด แสดงให้เห็นว่าเมืองไทย ยังไม่มีระบบจัดการด้านความรู้ทางการแพทย์ที่ดีพอ (ถ้ามีจริง อย่างน้อยก็ขาดการประชาสัมพันธ์เป็นอย่างมาก แม้แต่ผมยังไม่รู้เลย)

3. วัฒนธรรมของคนไทย: คนไทยส่วนมากมีความขี้เกียจค้นคว้า รู้แต่สิ่งที่ตนเองเคยปฏิบัติ ไม่ไขว่คว้าหาความรู้ใหม่ๆ อันนี้อาจหมายถึงคนที่จบไปได้สักพักแล้วเกิดอาการ "หมดไฟ"

นอกจานี้วัฒนธรรมการเคารพระหว่างรุ่นพี่รุ่นน้อง และความเชื่อที่ว่ารุ่นพี่จะต้องถูกเสมอ ยังบั่นทอนการปฏิบัติตามหลักฐาน เนื่องจากรุ่นน้องเมื่อหาข้อมูลที่มีเหตุผลมาโต้แย้ง รุ่นพี่ ก็มักจะไม่สนใจ ถือว่ารุ่นน้องจะต้องปฏิบัติตามตนเองอย่างไร้เหตุผล เชื่อแต่ตนเองเป็นหลัก

4. ความรู้ของคนไข้: ความรู้ความเข้าใจของคนไข้ ก็เป็นส่วนหนึ่งที่ทำให้เมื่อค้นหาหลักฐานมาใช้แล้ว เราไม่สามารถจะอธิบายคนไข้ให้เข้าใจและตัดสินใจได้ ผมมีประสบการณ์ในการอธิบายคนไข้คนหนึ่งให้เขาตัดสินใจเองเป็นเวลานาน แต่ผลสุดท้ายคำถามที่เขาตั้งกลับมาคือ "จะทำอย่างไรก็ได้ สุดแล้วแต่หมอเถอะ

บางส่วนที่ผมยกตัวอย่างไปนี้ผมคิดว่าสามารถที่จะแก้ไขได้ แต่การที่จะแก้ไขด้วยคนเพียงกลุ่มเดียว คงลำบาก และจะต้องแก้ไขทั้งระบบ อย่างค่อยเป็นค่อยไป เพื่อลดความขัดแย้งด้วย



Why Evidence-Based Practice is not working in Thailand.

Nowadays when we are practicing modern medicine, we have got to give our reasons for everything. From my point of view (once being a general practitioner in a small 30-bed rural hospital in Thailand), to be reasonable for decisions and using EBM in Thailand, there are several problems:

1. Time: Thai doctors don't always have enough time to search for evidence. Doctors in small hospital have to see a large number of patients per day. Some even have to see 100 patients in 8 hr (which is 5 minutes/case), this does not even include doing rounds, servicing the in-patients department, and lunch.

Also, after doctors finished their work, they are tired and wanted to do something interesting to amuse themselves such as reading books, watching movies, listening to music, playing sports, etc. This cuts the time more.

And actually, the time is not even really 5 minutes because doctors have to take histories, do physical exams, differential diagnoses, order medications and explain the treatment to the patient. If you are curious whether this 5-minute-per-patient is enough to search for evidence or not, I am going to tell you that actually 5-minute-searching is enough, but you get what you pay for. Some doctors use secondary data such as from textbooks, from PDAs or from the Internet. The data from these sources are from other points of view (experts' points of view) and may not be applicable to our patients.

Also, for each patient we see, there are lots of questions. Many doctors don't know what the important question is. This requires more and more time on searching.

2. Tools and resources: many doctors in Thailand do not have tools to access the best evidence available. Some hospitals don't even provide internet access while you are taking care of a patient. Also, newly-graduated medical students usually don't have enough money for international high-quality evidences such as UpToDate and BMJ's Evidence-Based Medicine.

In addition, there is a language barrier: Thais are not good at English - even doctors who read lots of English textbooks. English is not in everyday use. There always has to be some kind of translation. And doctors are not good at translating, we get confused easily. This further discourages them to search and use the evidence.

Another reason is that there are not enough accessible Thai evidences. To reach for Thai medical research abstracts, one has to go to a medical school's library. That seems like Thailand's medical authorities have to do something to improve our knowledge management system. (Even if there really are some search websites, it seems like there are not enough public relations – I, for one, don't know any of them.)

3. Thai culture: Thai people usually don't care about getting more knowledge. Thais usually rely on old beliefs, and never violate them. This also happens when someone graduated for such a long time.

Also there is a culture of respecting one's elders. Young doctors usually have to do what the older doctors say. This leads to the failure of practicing EBM. When young doctors have reasons against something, old-established doctors just ignore them. They only believe in themselves.

4. Patient knowledge: Thai patients seem to be not well-educated enough. I had this problem myself in the past: I was once asked for an answer to a very good clinical question by the patient. I answered them thoroughly about benefits and risks, but after a long time of talking, I asked what the decisions of the patient and the relatives were. They just simply said "Doctor, please choose for us."

Some of these problems can be managed easily, but I think to manage these problems we have to do it in a more sophisticated and collaborative system. And the change should be gradual to lessen the effect of protest.

8 ความคิดเห็น:

  1. Substance~P24/7/51 23:06

    ขอแสดงความเห็นเพิ่มเติมจากประสบการณ์ที่ตอนนี้ทำานในรพช คิดว่าขีดจำกัดของการเป็นแพทย์ทั่วไปแล้วขีดความสามารถของโรงพยาบาลก็มีส่วน
    ตัวอย่างเช่น การค้นคว้าเปรียบเทียบผลการรักษาหรือผลข้างเคียงของยา พบว่ามียาตัวที่ดีกว่าในการรักษา แต่ในสภาพที่เป็นอยู่ก็ไม่สามารถจ่ายยาอื่นได้นอกจากตัวยาที่อยู่ในบัญชีรพ. หากจะส่งผู้ป่วยไปรับยาที่รพ.ทั่วไป ก็ติดปัญหาไม่มีข้อบ่งชี้ หรือผู้ป่วยไม่สามารถเดินทางไปได้
    หรือการค้นคว้าเกี่ยวกับการตรวจวินิจฉัยหรือการรักษา ก็มีข้อจำกัดของรพ.เช่นไม่สามารถตรวจด้วยวิธีนั้นๆได้ หรืออาจต้องให้การรักษาไปเลยโดยใช้ประสบการณ์มากกว่าการตรวจซึ่งมีความยุ่งยากและเสียค่าใช้จ่าย หรือการเลือกวิธีการรักษาบางอย่างกต้องส่งต่อแพทย์เฉพาะทางเป็นผู้ตัดสินใจเลือกวิธีการรักษา

    ตอบลบ
  2. ความเห็นเพิ่มเติม ก็นอกจากที่กล่าวมาแล้วที่เจอกับตัวเองก็เรื่องความเชื่อหรือศาสนาของคนไข้และญาติ
    บางครั้งเราหาหลักฐานหรืออธิบายทางการแพทย์แล้ว
    แต่ว่าทางญาติและคนไข้มีความเชื่อของเขาเอง ทำให้
    หลักฐานที่หามาดีแค่ไหน ใช้เวลามากแค่ไหนก็ยังไม่สามารถอธิบายให้ญาติหรือผู้ป่วยยอมรับการรักษาได้ครับ
    คิดว่าเรื่องการศึกษาก็มีผลกับความเชื่อส่วนนึงด้วย
    เมื่อหามาแล้วผู้ป่วยไม่ฟัง แพทย์ที่หาข้อมูลก็ท้อเหมือนกันครับ

    ตอบลบ

ช่วยแสดงความคิดเห็นเกี่ยวกับบทความนี้ด้วยนะครับ
Please leave your comments about this topic.