แชร์ประสบการณ์การสอน EBM ตามแบบ Oxford

ช่วงปลายเดือนกันยายน ผมได้มีโอกาสจากมหาวิทยาลัย ได้ส่งไปเรียนคอร์ส Teaching EBM (วิธีการสอน EBM) จากมหาวิทยาลัย Oxford ประเทศอังกฤษมา ซึ่งเป็นแหล่งที่ดังด้าน EBM มากแหล่งหนึ่ง (​อีกที่ที่มีชื่อเสียงคือ McMaster University แคนาดา) เลยอยากจะมาแชร์ประสบการณ์ครับ

Center for Evidence Based Medicine ที่ Oxford มีคอร์สที่เปิดให้คนนอกลงทะเบียนเยอะพอสมควร และคอร์สเหล่านี้เองก็เป็นส่วนหนึ่งของการเรียน Master ที่นั่น หมายความว่าคนนอกก็จะเรียนปะปนไปกับนักเรียน Master โดยนักเรียน Master มีสิ่งที่ต้องทำเพิ่มเติม คือมี Assignment ที่ต้องทำหลังจากที่จบคอร์สแล้วด้วยครับ (แต่คนนอกไม่ต้องทำ) ระยะเวลาเรียนของคอร์สนี้เป็นเพียงสัปดาห์เดียว แต่ก็เป็นสัปดาห์ที่เข้มข้นมากครับ เรียนตั้งแต่เก้าโมงถึงห้าโมงเย็นทุกวัน (พักกินข้าวแค่ชั่วโมงเดียวตอนเที่ยง) รูปแบบการเรียนของที่เขาจัดจะเป็น Lecture ในห้องใหญ่ 1 ชั่วโมง หลังจากนั้นจะแยกเป็นกลุ่มย่อย กลุ่มละประมาณ 10-15 คน ต่อคนครบครึ่งวัน แล้วช่วงบ่ายก็มี Lecture สลับกับกลุ่มย่อยเหมือนกันจนเย็นครับ

Descriptive and Cross-sectional Studies

ช่วงนี้ห่างหายการเขียนบล็อกไปนานเลยครับ เนื่องจากมีงานที่ต้องทำหลายอย่าง ยังไงถ้าว่างจะรีบมาเขียนให้อ่านกันอีกนะครับ

เมื่อวานผมได้มีโอกาสไปบรรยายให้ Resident ชั้นปีที่ 1 ของรามาธิบดีฟังเรื่อง Case Series, Descriptive, and Cross-Sectional Studies ฟัง ยังไงก็ขอเล่าสูกันฟังและแปะสไลด์ที่ได้นำเสนอไว้ในบล็อกนี้นะครับ

• Case Report และ Case Series คือการนำเสนอตัวอย่างเคสหนึ่งเคส หรือมากกว่าหนึ่งเคสที่น่าสนใจ ถามว่าน่าสนใจยังไงก็เช่น เกิดเคสที่ไม่เคยมีมาก่อน, เจอโรคในคนที่ไม่น่าจะเป็นโรคนี้ หรือเจอโรคในสถานที่ที่แปลกไปครับ ยกตัวอย่างก็เช่น มีคนรายงานเคสที่เป็นโรคหัวใจพร้อมๆ กับมีก้อนเส้นเลือดผิดปกติที่ผิวหนัง (hemangioma) พบว่าเมื่อให้ยา Propranolol โดยมีเป้าหมายในการรักษาโรคหัวใจแล้ว กลับทำให้ก้อนที่ผิวหนังมีขนาดลดลงไปด้วย สังเกตว่าเป็นแค่เคสเดียวหรือไม่กี่เคสเท่านั้น แต่สิ่งที่ได้ก็คือเราได้ "ไอเดีย" ในการวิจัยศึกษาต่อไปครับ นอกจากนี้แล้ว ยังเป็นการรายงานสิ่งที่อาจเป็นปัญหาสุขภาพ เช่น รายงานเคสไวรัส Hand Foot Mouth Disease ในกัมพูชา เป็นต้นครับ
• ต่อมาคือเรื่องของ Cross Sectional Study ครับ Cross Sectional Studies นั้นแบ่งได้ออกเป็นสองแบบย่อยๆ คืออาจจะเป็นทั้ง Descriptive หรือ Analytic ก็ได้
• Descriptive หมายถึงมีแต่อธิบายเฉยๆ ว่าได้ข้อมูลอย่างไรมาบ้าง เช่น กลุ่มที่ศึกษามีกี่คน ความดันเฉลี่ยเท่าไหร่ อายุเท่าไหร่บ้าง
• Analytic พวกนี้จะมีการเปรียบเทียบระหว่างกลุ่มคนย่อยๆ ในการศึกษาครับ โดยมากแล้วจะนำสถิติมาจับ และสังเกตได้จากการมี p-value ครับ
• สำหรับใน Analytic Cross Sectional Study มีการคำนวณสองแบบที่แสดงถึงความสัมพันธ์กันของ 2 factors ครับ นั่นคือ
• Prevalence Ratio ซึ่งมีค่า = Prevalence ของโรคในกลุ่มคนที่มี Exposure / Prevalence ของโรคในกลุ่มที่ไม่มี Exposure
• ยกตัวอย่างเช่น Prevalence OA knee ในคนอ้วนในการศึกษา = 0.8, Prevalence OA knee ในคนไม่อ้วนในการศึกษา = 0.4 Prevalence Ratio ก็เอาสองอันนี้จับหารกัน = 0.8/0.4
• แปลความหมายว่า Probability ของ OA knee เป็น 0.8/0.4 = 2 เท่าของคนที่อ้วนครับ
• Prevalence Odds Ratio = Probability ที่จะเกิดโรค / Probability ที่จะไม่เกิดโรค ครับ
• ถ้าเป็นตาราง 2x2 table ก็คือจับคูณไขว้ แล้วหารกันนั่นเองครับ (ดูในสไลด์ประกอบ)
• จริงๆ แล้วการแปลความหมายจะซับซ้อนกว่า แต่ถ้ากลุ่มโรคที่เราศึกษานั้นมี Prevalence ที่ต่ำมากๆๆ (Rare disease) สองค่านี้จะใกล้เคียงกันมากขึ้นเรื่อยๆ และสามารถใช้การแปลความหมายเหมือนกันได้ครับ (แต่อันนี้คำนวณง่ายกว่า)
• นอกเหนือจากการศึกษาเกี่ยวกับโรคแล้ว พวก Diagnostic Study ที่เปรียบเทียบเครื่องมือหนึ่ง กับอีกเครื่องมือหนึ่ง ก็ถือว่าเป็น Cross sectional study เหมือนกันครับ
• พวกนี้คือการศึกษาที่หา Sensitivity, Specificity, Accuracy, Predictive Value นั่นเองครับ
• ข้อดีของ Cross sectional study มีอะไรบ้าง
• อันดับแรก ง่ายครับ ทำไม่นาน ไม่ต้องการทุนที่จะไป follow up คนไข้เท่าการศึกษาแบบอื่นๆ ครับ
• อย่างถัดมา คือสามารถบอกถึงปัญหาคร่าวๆ ของชุมชน หรือประเทศได้ครับ ว่ามีมากน้อยแค่ไหน
• และยังสามารถศึกษาหลายๆ Risk Factor ไปพร้อมๆ กับหลายๆ Outcome ได้ในทีเดียวด้วยครับ
• ส่วนข้อเสียนั้นก็มีอยู่เหมือนกันครับ
• อย่างแรกคือโรคที่เป็นแล้วคนไข้อยู่นานๆ (chronic disease) พวกนี้เวลาเราไปศึกษา จะทำให้รู้สึกเหมือนกับว่าโรคนี้เป็นปัญหาอย่างมากต่อสังคม ไม่หายไปไหนสักที เพราะไปศึกษาทีไร ก็จะเจอแต่คนที่เป็นโรค (ทั้งที่จริงๆ แล้วก็เป็นคนเดิมๆ อาจไม่ได้มีคนใหม่ซึ่งเป็นสิ่งที่เราควรป้องกันหรือแก้ไข) อันนี้เรียกว่า Length biased sampling ครับ
• อย่างที่สองคือสิ่งที่ได้จาก Cross-sectional study คือ Prevalence ครับ ไม่ใช่ Incidence (ผมเคยเขียนเกี่ยวกับเรื่องนี้ไปแล้วในครั้งก่อนๆ ครับ) เพราะว่าเราไม่ได้ทำการ follow up คนไข้เลย
• ถัดมาคือการศึกษาแบบนี้ไม่มีสิ่งที่เราเรียกว่า Temporality ครับ คือไม่สามารถบอกได้ว่าอะไรเกิดก่อนเกิดหลัง เพราะเราตัดคนมาศึกษา ณ จุดเวลาหนึ่งๆ ดังนั้นเราอาจบอกไม่ได้ว่าคนอ้วน --> ทำให้เกิด OA หรือคนที่เป็น OA --> ทำให้อยู่เฉยๆ จนอ้วน ครับ เราบอกได้เพียงแค่ "ความสัมพันธ์" (association) ว่ามันพบไปด้วยกันนะ สองอย่างนี้ ครับ
• สุดท้ายคืออาจจะมีปัญหาเรื่องเกี่ยวกับการเกลี่ย confounding factor ในคนสองกลุ่มที่เราแบ่งครับ (ซึ่งก็แน่นอนเพราะเป็น observational study เราไม่สามารถเกลี่ยหรือสั่งให้คนอ้วนออกกำลังหรือไม่ออกกำลังได้ครับ)

Tips for good discussion lecture

เมื่อสองอาทิตย์ที่แล้วได้มีโอกาสฟัง Professor Gordon จาก McMaster University มาบรรยายเรื่องการสอน EBM ครับ แกแนะนำวิธีการสอนกลุ่มย่อยของ EBM ให้ประสบผลสำเร็จดังนี้ครับ

To have good discussion lecture on EBM, Prof. Gordon from McMaster University have some tips:

• Class participation: try to get everybody to involve in the topic
  พยายามให้ทุกคนมีส่วนรวม
• Divide the tasks into smaller groups and check the smaller group whether they are struggling
  แบ่งงานเป็นกลุ่มย่อยๆ และสังเกตว่ากลุ่มที่แบ่งไปนั้นมีปัญหาในการทำงานที่มอบหมายหรือไม่
• Have lots of example (simple and easy example)
  ยกตัวอย่างบ่อยๆ และควรเป็นตัวอย่างที่เข้าใจง่าย
• Comparison between things: to make something more clearly, we should contrast them with others.
  พยายามใช้การเปรียบเทียบเพื่อให้เห็นได้ชัด
• Voting: let attendant have their own thoughts.
  ให้ทุกคนมีส่วนร่วมว่าเห็นด้วยหรือไม่เห็นด้วยด้วยการโหวต
• Keep everything simple
  พยายามทำอะไรให้ง่ายเข้าไว้
• Outline & structure of topic speaking
  พยายามแสดงให้เห็นว่าวันนี้เราจะพูดอะไรบ้าง
• Repeated summary when finishes
  สรุปเมื่อจบ
• Move people!
  พยายามให้ผู้คนมีการเคลื่อนไหว (ขยับ) จะได้ไม่น่าเบื่อ
• Humor
  พยายามสอดแทรกความตลก
• Voice (Vary voice tone, use the higher voice when speaking important points)
  พยายามใช้เสียงดังเพื่อเน้นจุดที่สำคัญ
• Always use a whiteboard
  พยายามเขียนกระดาน
• Review last session before begin a new session
  ก่อนจะเริ่มชั่วโมงใหม่ให้สรุปสิ่งที่เรียนมาในชั่วโมงที่แล้ว